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EVALUATION RESULTATS |
Les résultats du programme EAAD
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L’évaluation
du programme Alliance de Nuremberg contre la Dépression |
L’évaluation du programme de recherche Alliance de
Nuremberg contre la Dépression
L'Alliance de Nuremberg contre la dépression a fait
l'objet d'une évaluation scientifique qui a permis de démontrer statistiquement
son efficacité.
Le texte suivant a été rédigé à partir d’un extrait de
l’article « The Alliance Against Depression, 2-year evaluation of a
community based intervention to reduce suicidality », Ulrich Hegerl, David
Althaus, Armin Schmidtke, et Guenter Niklewski, Psychological Medicine 36
(9), 2006
1 - La méthode statistique de l’évaluation
Justification du choix des régions d’intervention et de
contrôle
La région de Nuremberg a été choisie pour
la mise en œuvre du programme « Alliance Contre la Dépression » en
raison de sa taille adéquate, de ses infrastructures (grand hôpital central facilitant
la collecte des données concernant les tentatives de suicide) et l’existence de
réseaux de coopération actifs.
La région de Würzburg a également été
choisie comme région de contrôle du fait de ses infrastructures mais aussi parce qu’elle participe au Centre
d’études sur les comportements suicidaires de l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS Europe).
Ces deux villes diffèrent de par leurs
caractéristiques sociodémographiques. Nuremberg est une ville industrielle
tandis que Würzburg est une petite ville universitaire au sein d’une zone
rurale. Ces différences ont été considérées comme acceptables parce que l’objet
de l’étude était d’analyser d’éventuels changements dans les comportements
suicidaires après la mise en œuvre du programme.
Justification du choix des indicateurs et organisation
de la collecte des données
La dépression étant l’une des principales
causes de suicide, l’amélioration des soins dispensés aux patients affectés par
des troubles dépressifs doit logiquement se traduire par une réduction du
nombre de tentatives de suicide et de suicides effectifs.
Les tentatives de suicide, comme les
suicides effectifs, sont cependant des événements peu fréquents et qui
connaissent d’importantes fluctuations, ce qui rend difficile l’obtention d’un
résultat statistique satisfaisant concernant l’impact d’une action..
Pour réduire le risque de ne pas identifier
un impact clinique significatif, un indicateur composite : le nombre
d’actes suicidaires (tentatives de suicide + suicides effectifs) a donc été
choisi comme principal indicateur d’impact de cette initiative.
La collecte du nombre d’actes suicidaires
avait pour objet d’obtenir des séries de données comparables sur les deux
régions pour les trois années (l’année de base et les deux années d’intervention)
de manière à détecter d’éventuelles modifications dans la fréquence des actes
suicidaires pendant l’intervention.
Les informations relatives aux suicides
effectifs, à Nuremberg et à Würzburg, ont été transmises par l’Office National
Bavarois des Statistiques et des Etudes Statistiques (Bavarian State Office for
Statistics and Data Processing)
Les informations relatives aux tentatives
de suicide ont été collectées grâce à la coopération des services
psychiatriques des hôpitaux locaux et des autorités locales. Chaque personne
ayant réalisé une tentative de suicide dans ces régions et à cette période a
été interrogée selon le formulaire du Centre d’Etude sur les Comportements
Suicidaires de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS Europe).
(Remarques : - Le calcul des taux de
tentatives de suicide n’aurait pas pu être exact si une définition précise des
tentatives de suicide n’avait pas été établie. La définition choisie est la
définition du « parasuicide » de l’Organisation Mondiale de la Santé.
- Le nombre d’institutions participant à la
collecte des données concernant les tentatives de suicides a été maintenu
constant durant toute la durée de l’expérimentation de manière à garantir la
fiabilité de l’étude statistique.)
Justification du choix des critères de comparaison
L’impact de cette expérimentation sur deux
années a été analysé à la fois par rapport aux données de l’année de base
(2000) et à celles de la région de contrôle (Würzburg).
2 - Les résultats de l’évaluation
Impact du programme sur le nombre d’actes suicidaires
(Principal indicateur d’impact)
Le nombre d’actes suicidaires à Nuremberg a
diminué de 620 à 500, au cours de la première année d’intervention, soit une
réduction de 19,4%, et à 471 durant la seconde année d’intervention, soit une
réduction de 24%.
Dans la région de contrôle, Würzburg, le
nombre d’actes suicidaires est passé de 183 l’année de base à 182 la première
année d’intervention et 196 la deuxième année d’intervention, soit une
réduction du nombre d’actes suicidaires de 0,5% la première année et une
augmentation de 7,1% la seconde année d’intervention.
Les tests de confirmation ont révélé une
réduction statistiquement significative des actes suicidaires dans la région
d’intervention, Nuremberg, en comparaison à la région de contrôle, Würzburg.
Il a été déterminé que la réduction du
nombre d’actes suicidaires était comparable pour les hommes et les femmes.
(Graphique et tableau ci-dessous)
Graphique
– Nombre d’actes suicidaires (Tentatives de suicide et Suicides effectifs) à
Nuremberg et à Würzburg pendant l’année de base (2000) et les années
d’intervention (2001 et 2002)
|
Actes suicidaires |
Femmes |
Variation (%) |
Hommes |
Variation (%) |
Total |
Variation (%) |
|
|
Nuremberg |
2000 |
331 |
- |
289 |
- |
620 |
- |
|
2001 |
277 |
-16,3 |
223 |
-22,8 |
500 |
-19,4 |
|
|
2002 |
257 |
-22,4 |
214 |
-26,0 |
471 |
-24,0 |
|
|
Würzburg |
2000 |
95 |
- |
88 |
- |
183 |
- |
|
2001 |
89 |
-6,3 |
93 |
5,7 |
182 |
-0,5 |
|
|
2002 |
108 |
13,7 |
88 |
0 |
196 |
7,1 |
|
Tableau
– Nombre d’actes suicidaires à Nuremberg et Würzburg en 2000, 2001 et 2002 et
variation du nombre d’actes suicidaires
pendant les années d’intervention et par rapport à l’année de base
Impact du programme sur le nombre de tentatives de
suicide (Indicateur d’impact secondaire)
Le nombre de tentatives de suicide à
Nuremberg a diminué de 520 l’année de base (2000) à 425 en 2001, première année
d’intervention, et 382 en 2002 (seconde année d’intervention), soit une
réduction de 18,3% la première année, et de 26,5% la seconde année. A Würzburg,
région de contrôle, le nombre de tentatives de suicide est passé de 125 en 2000
à 140 en 2001 et 156 en 2002, soit une augmentation de 12% la première année
d’intervention et de 24,8% la seconde année. La réduction du nombre de
tentatives de suicide à Nuremberg est statistiquement significative par rapport
à la région de contrôle. (Graphique ci dessous)
Des résultats comparables ont été obtenus
avec une analyse ne tenant compte que des personnes ayant déjà réalisé au moins
une tentative de suicide. A Nuremberg, ce chiffre a diminué de 425 lors de
l’année d’intervention à 375 en 2001 et 358 en 2002, soit une réduction de
21,1% la première année d’intervention et de 24,6% la seconde année
d’intervention. Cette réduction est statistiquement significative par rapport à
la région de contrôle.
Une étude plus approfondie mais dont les
chiffres sont indisponibles actuellement a montré que les variations observées
dans le nombre de tentatives de suicide étaient davantage prononcées pour les
classes d’age les plus jeunes [18-40 ans] que pour les classes d’age les plus
âgées [>70 ans].
Graphique :
Nombre de tentatives de suicide à Nuremberg et à Würzburg pendant l’année de
base (2000) et les années d’intervention (2001 et 2002)
Impact du programme sur le repérage des tentatives de
suicide
L’impact éventuel des actions sur le
repérage des tentatives de suicide a été analysé. Cet impact sera naturellement
davantage visible pour les tentatives de suicide dites « à faible
risque » (comme les intoxications médicamenteuses volontaires et les
phlébotomies) car ces types de TS sont moins visibles ou peuvent ne pas être
classés comme tentatives de suicide. Les
TS « à faible risque » constituent 81,8% de l’ensemble des tentatives
de suicide ayant eu lieu pendant l’année de base et les deux années
d’intervention, mais seulement 13,9% de l’ensemble des suicides effectifs. Les
modes de tentatives de suicide à « haut risque » comme les tentatives
de suicide par précipitation, par arme à feu, par noyade, par pendaison, par
précipitation sous un véhicule à moteur, constituent 10,1% des tentatives de
suicide mais 78% des suicides effectifs.
Les modifications dans les modes de
tentatives de suicide à Nuremberg diffèrent significativement si ont tient
compte de cette distinction « faibles risques/hauts risques ».
Pendant l’expérimentation la fréquence moyenne des tentatives de suicide « à hauts risques » a diminué de
47% alors que réduction moyenne des tentatives de suicide « à faible
risque » a seulement atteint 15%.
Impact du programme sur le nombre de suicides effectifs
L’analyse du nombre de suicides effectifs à
Nuremberg montre une réduction de 100, en 2000, à 75, en 2001, soit une
réduction de 25% et à 89 en 2002, soit une réduction de 11% la deuxième année
d’intervention.
Dans la région de contrôle le nombre de
suicides effectifs est passé de 58 en 2000, année de base, à 42 la première
année d’intervention (2001), soit une réduction de 28%, et à 40 la deuxième
année d’intervention (2002), soit une réduction de 31%.
Il n’y a donc pas de différence
significative entre les deux régions, ni la première, ni la seconde année
d’intervention, en comparaison aux données de base.
Le fait que des fluctuations importantes
caractérisent les taux annuels de suicide dans les deux régions (région
d’intervention et région de contrôle) ne permet pas d’évaluer l’impact du
programme.
Conclusion
Le programme Alliance de Nuremberg contre
la Dépression est un programme sur deux ans comportant une intervention
communautaire sur 4 niveaux et une évaluation au regard d’une année de base
(2000) et d’une région de contrôle (Würzburg)
Au regard du nombre d’actes suicidaires à
Nuremberg (tentatives de suicide + suicides effectifs) l’impact de ce programme
est significatif par rapport à la région
d’intervention et à l’année de base tant du point de vue statistique que
clinique. Le nombre d’actes suicidaires à Nuremberg est ainsi passé de 620 en
2000 (année de base) à 471 au terme des deux années d’intervention, ce qui
correspond à une réduction de 24% et reflète principalement une baisse du
nombre de tentatives de suicides (-26%).
Il est probable que ces résultats
sous-estiment l’impact réel du programme : des accidents ambigus et des
lésions auto-infligées qui auraient été classés tentatives de suicide ne l’ont
pas été car une plus grande vigilance était portée aux tentatives de suicide
pendant les deux années d’intervention, ce qui s’est traduit par une réduction
du nombre de tentatives de suicide identifiées. Ce risque concerne
principalement les tentatives de suicide « à faible risque »
(intoxication médicamenteuse et phlébotomie), qui peuvent facilement être
négligées ou ne pas être classées comme tentatives de suicide. Ce raisonnement
semble confirmé par le fait que les modifications observées pendant l’intervention
différaient significativement selon le type de tentative de suicide. Le nombre
de tentatives de suicide à « haut risque » a ainsi diminué de 47% tandis que le nombre
de tentatives de suicide à « faible risque » n’a diminué que de 15%.
En ce qui concerne les suicides effectifs,
leur nombre a diminué de 100 à 75 à Nuremberg lors de la première année
d’intervention, mais il s’est à nouveau élevé jusqu’à 89 lors de la seconde
année d’intervention. De tels changements apparaissent dans les fluctuations
annuelles. Dans la région de contrôle, les fluctuations des taux de suicide
étaient encore plus prononcées et le taux de suicide a diminué alors qu’aucun
programme spécifique n’avait été mis en œuvre. Ainsi l’effet du programme sur
le taux de suicide ne peut ni être confirmé ni être exclu. En raison du faible
taux de base, la population incluse est, de toutes façons, trop peu nombreuse
pour obtenir un résultat statistique satisfaisant.
Le fait que le taux d’actes suicidaires et
le nombre de tentatives de suicide à Nuremberg ait été réduit de façon
significative statistiquement ne peut pas être considéré comme une preuve
absolue de l’efficacité du programme. Dans une intervention large et
communautaire, il y a en effet toujours de nombreux facteurs qui ne peuvent pas
être contrôlés. Dans ce contexte, il doit être mentionné que les régions
étudiées diffèrent au regard de leur taille et de leurs caractéristiques
sociodémographiques.
Cependant, des différences ont été
observées au niveau du nombre d’actes suicidaires par rapport à la ligne de
base, mais également au niveau de la fréquence des actes suicidaires dans le
temps. On peut donc penser que les différences sociodémographiques existant
entre la région d’intervention et la région de contrôle n’ont pas constitué un
biais important dans l’analyse de l’impact des actions.
Même en tenant compte des limites
explicitées ci-dessus, le programme de Nuremberg a vraisemblablement amélioré
les soins apportés aux patients souffrant de troubles dépressifs et la prévention
du suicide. D’importants effets de synergie ont résulté de la mise en œuvre
simultanée d’actions sur quatre niveaux d’intervention. Ainsi, les activités
d’information du grand public ont eu pour conséquence de sensibiliser les
patients aux questions relatives à la dépression et les ont poussés à
interroger leur médecin sur ces thèmes. Ceci a motivé les médecins à participer
aux sessions de formation et il est devenu plus facile pour les médecins de
confronter leurs patients à un diagnostic psychiatrique.
L’évaluation du programme EAAD
Tous les pays qui participent au programme
EAAD évaluent l’impact des actions qu’ils mettent en œuvre : plusieurs
instruments d’évaluation ont été élaborés dans le cadre de l’expérience de
Nuremberg, d’autres ont été créés par les différents partenaires européens du
programme.
Le programme n’étant en place que depuis
2004, les résultats de l’évaluation de l’impact du programme EAAD dans les
différentes régions d’intervention ne sont pas encore connus. Ils seront
accessibles sur ce site dès leur parution.
Liens :
Le site du programme EAAD : www.eaad.net
Le site de l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS-Europe) : http://www.euro.who.int/?language=French
Le site du Centre d’étude sur les
comportements suicidaires de l’OMS-Europe (Organisation mondiale de la
santé) : http://www.euro.who.int/mentalhealth/topics/20030711_1?language=French
